| 下記を範囲指定してプリントアウトしてください。 |
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| ハッピーファン エンデューロ出場申込書兼誓約書 |
ゼッケンナンバー |
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| 私は、ハッピーファンエンデューロ参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で受けた |
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| 損害について主催者及び講師、係員、雇用者、他の参加者などに対して非難したり責任を追求したり |
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| 損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。このことは、事故が主催者または講師などに起因した場合 |
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| であっても変わりありません。尚、参加費はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。 |
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| 開催日 |
平成 年 月 日 |
ハッピーファンエンデューロ 第１戦 ・ 第２戦 ・ 第３戦 |
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| フリガナ |
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フリガナ |
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出場車両 |
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| 氏名 |
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印 |
親権者氏名 |
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印 |
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| 住所 |
〒 tel |
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| 生年月日 |
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血液型 |
型 |
Eメール |
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ライセンス |
有・無・元有 |
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| フリガナ |
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フリガナ |
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出場車両 |
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| 氏名 |
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印 |
親権者氏名 |
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印 |
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| 住所 |
〒 tel |
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| 生年月日 |
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血液型 |
型 |
Eメール |
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ライセンス |
有・無・元有 |
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| チーム名 |
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| 出場クラスの□に○印、記入お願いします |
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| １Ｈ |
プロダクションＡ |
プロダクションＢ |
レディース |
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料金 |
１人 |
２人 |
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| オープン |
スーパーオープン |
ミニＭＸ |
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１Ｈ |
\6,000 |
\10,000 |
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| ２Ｈ |
プロダクションＡ |
プロダクションＢ |
ミニＭＸ |
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２Ｈ |
\9,000 |
\14,000 |
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| オープン |
スーパーオープン |
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４５分 |
\5,000 |
\8,000 |
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| ４５分 |
プロダクションＡ |
プロダクションＢ |
ミニＭＸ |
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ＫＩＤＳ５０ |
\5,000 |
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| スプリント |
スーパーＫＩＤＳ／ハッピーKIDS／CRFｽﾄｯｸ／ＣＲＦｵｰﾌﾟﾝ |
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ＣＲＦ５０ |
\5,000 |
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※申込締切後のエントリーは￥２０００ＵＰ |
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| ※誓約書に署名捺印のこと。なお未成年者は親権者の |
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ダブル・トリプルエントリーは￥２０００引 |
申込方法 |
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| 署名押印が必要です。 |
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参加出場料 |
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振込・郵送 |
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| 署名押印無きものは受理できません。 |
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計 ￥ |
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店頭 |
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| ※申し込みはレース開催１週間前までにお願いいたします。 |
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| ●コースについてリククエストがあればご記入ください。 |
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振込の場合は |
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振込明細を貼って |
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ＦＡＸしてください |
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ネットで振込の場合 |
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振込完了画面の |
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プリント等を別途ＦＡＸください |
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